Alt personell i spesialisthelsetjenesten og i helse- og omsorgstjenesten i kommunene, inkludert fastlegene, har plikt til å melde om behov for individuell plan og koordinator.

• Behov for individuell plan og koordinator skal meldes til koordinerende enhet.
• Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator. Det samme gjelder annet personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.​
• Private institusjoner som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med kommuner eller regionale helseforetak skal også melde ved behov.
• Andre sektorer enn helse- og omsorgstjenestens personell kan også melde behov for individuell plan og koordinator til kommunens koordinerende enhet

Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Koordinerende enhet skal ha det overordnede ansvaret for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Enhetene bør være sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samhandlingen mellom sektorene.

Dette innebærer å sørge for

• oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer
• å motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
• at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer, eventuelt samarbeidsavtaler, for arbeid med individuell plan og koordinator
• å være et sted hvor brukere, pårørende, tjenesteytere og andre instanser skal kunne henvende seg med spørsmål som gjelder IP og koordinator
• å være meldeinstans for mulig behov for habilitering og rehabilitering
• å sikre at det legges vekt på tjenestemottakerens ønske ved valg av koordinator
• å etablere og eventuelt formalisere samarbeidet med andre sektorer
• å være er et kontaktpunkt for samhandlingen med spesialisthelsetjenesten
• å være synlig som sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samhandling på tvers av fagområder, nivåer og sektorer

Koordinator vil som hovedregel bli oppnevnt i kommunen. Sentrale oppgaver for koordinator i kommunen:

• Sikre informert samtykke fra pasient og bruker
• Legge til rette for at pasient og bruker deltar i arbeidet
• Sikre god informasjon og dialog med pasient/bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
• Sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient/brukes mål, ressurser og behov
• Sikre god samhandling med relevante tjenesteytere og sektorer
• Avklare ansvar og forventninger
• Dersom bruker har individuell plan, sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
• Sikre felles fokus på målene i planprosessen når pasient/bruker har individuell plan
• Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan
• Følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet når bruker har individuell plan
• Følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Det er koordinerende enhet ved det enkelte helseforetaket som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det er imidlertid naturlig at oppnevning av koordinator skjer ved den avdelingen som har det daglige ansvaret for pasienten. Det samme gjelder formidling av behov for individuell plan og koordinator til kommunen. Koordinerende enhet skal være kontaktpunkt for samarbeid med kommunene.

Pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal tilbys en koordinator. Komplekse tjenester innebærer at det er behov for tjenester fra flere behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten, fra ulike avdelinger i en behandlingsenhet og fra flere profesjoner. Plikten til å tilby koordinator gjelder også private aktører som yter tjenester etter avtale med regionalt helseforetak.

• Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.
• Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal ivareta pasientenes behov for et kontinuerlig og helhetlig behandlingsforløp.
• Samhandle med kommunen og eventuelt andre eksterne tjenesteytere
• Koordinere internt ved innleggelse, under oppholdet, eventuelt ved ambulante eller polikliniske tilbud og eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning
• Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i forløpet tilsier det, skal koordinator også følge opp personell utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar overfor pasienten. Dette kan være fastlege, koordinator i kommunen, hjemmesykepleie eller spesialist i et annet helseforetak

Les mer om koordinator og koordinerende enhet i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Les mer om koordinator og individuell plan.

• Asker kommunes velferdslab
• Kongsberg kommunes organisering av koordinerende enhet med tverrfaglig arbeidslag med beslutningsmyndighet.