God samordning og koordinering av tjenester er viktig for at personer med utviklingshemming og andre tjenestemottakere skal få god effekt av det samlede tjenestetilbudet.

Mange personer med utviklingshemming mottar tjenester fra både stat og kommune, og det kan være en utfordring å samordne tjenestene, spesielt i overgangen mellom skoler, mellom skole og arbeid, og så videre.

For personer med innvandrerbakgrunn er utfordringene enda større på grunn av manglende kompetanse og språklige og kulturelle barrierer. 

Lovfestede rettigheter

Rett til medvirkning og individuell plan

Retten til å få individuell plan er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Pasienter og brukere har en generell rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Dette gjelder også rett til å delta i utarbeidelsen av en individuell plan.

Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse er det pårørende som har rett til medvirkning sammen med pasienten.

Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer retten til flere av av de aktuelle tjenestene.

Individuell plan i kommunen

Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 pålegger kommunen å utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven.

Hvis en person har behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten skal kommunen sørge for at det lages en individuell plan. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere i dette arbeidet. Den individuelle planen skal være et felles verktøy på tvers av flere fagområder.

Individuell plan i helseforetak

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 pålegger helseforetakene å tilby en individuell plan til de som trenger langvarige og koordinerte tilbud.

Hvis personen har behov for tjenester som også reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven, er det kommunen som skal sørge for at arbeidet med individuell plan startes og koordineres.

Individuell plan i psykisk helsevern

I psykisk helsevernlov § 4-1 står det at dersom en person med utviklingshemming bor på institusjon er det institusjonen som skal utarbeide en individuell plan. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om dette.

Det er kommunen som har ansvar for individuell plan hvis man har rett på det fra flere steder. 

Individuell plan hos NAV

NAV-loven § 15 sier at den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra NAV har rett på å få en individuell plan.

Tjenestene skal utarbeides i samarbeid med brukeren, og i samarbeid med andre relevante tjenesteytere.

Individuell plan i skolen

Opplæringsloven § 15-5 slår fast at skolen har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan dersom det er nødvendig for et helhetlig, samordnet og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Koordinator og koordinerende enhet i kommunen

Koordinator

Kommunen skal tilby koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2.

Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. 

Kommunen skal tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester også selv om de ikke ønsker å ha en individuell plan.

Koordinerende enhet

Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3.

Enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for å oppnevne, lære opp og veilede koordinatoren. 

Koordinator og koordinerende enhet i helseforetak

Koordinator

I helseforetakene skal det finnes en koordinator hvis pasienten har bruk for langvarige og koordinerte tjenester. Dette står i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a.

Koordinerende enhet

Det skal finnes en koordinerende enhet som skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b. Denne enheten skal samarbeide med kommunen.

Samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialisthelsetjenester

Kommuner og helseforetak er pålagt å etablere samarbeidsavtaler for å regulere samarbeidet. Habilitering og rehabilitering skal beskrives i disse avtalene. Les mer i Helsedirektoratets retningslinjer.

Lover med bestemmelser om individuell plan, koordinering og samarbeid

Veiledere

Veileder om samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren om barn og unge med habiliteringsbehov

Helsedirektoratet har en egen veileder om samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren om barn og unge med habiliteringsbehov. Dette vil være viktig for mange barn og unge med utviklingshemming.

Veileder om lovpålagt samarbeid mellom kommuner og helseforetak

Helse- og omsorgsdepartementet har laget en veileder om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak etter innføringen av Samhandlingsreformen i 2012.

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Helsedirektoratet har utgitt en veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator som samler mye nyttig stoff. I veilederen kan du blant annet lese mer om oppgavene til koordinatoren.

Sentrale føringer

Meld. St. 45 (2012-2013) Frihet og likeverd – Om mennesker med utviklingshemming sier at det er et mål å tilby helhetlige og koordinerte tjenester og tjenesteforløp.

Andre ressurser

NOVA-rapport: konsekvenser av manglende samordning

Rapporten Tjenestetilbudet til familier som har barn med nedsatt funksjonsevne (Demiri og Gundersen 2016) presenterer sammendrag fra tidligere funn og resultater fra nye intervjuer. Forskningsinstituttet NOVA har skrevet rapporten på oppdrag fra Bufdir.

Forfatterne beskriver flere negative konsekvenser for familiene av manglende samordning mellom de ulike tjenestene man har rett på.

Mange foreldre er ganske fornøyd med hjelpen de får, men sier at det er en kamp å få hjelpen og at dette kan gjøre dem mer slitne enn å gi omsorg for barnet i seg selv.

Tidlig diagnose vs. senere utredning

Det var generelt forskjell på de foreldrene som hadde barn som fikk diagnose veldig tidlig, for eksempel rett etter fødselen, og de som hadde barn som fikk utredning eller diagnose etter hvert.

De som hadde barn der funksjonsnedsettelsen ble oppdaget tidlig kom inn i et løp der de fikk mer koordinert hjelp, og opplevde at for eksempel sosionom ved sykehuset kontaktet andre hjelpeinstanser.

For foreldre med barn som fikk senere utredning var det generelt mer utfordrende å samordne rettigheter de hadde krav på.

Tjenestene kan vareriere fra kommune til kommune

Etter samhandlingsreformen har kommunene fått mer frihet og ansvar for å organisere sine tjenester. Tjenestene vil dermed variere mer etter hvor foreldrene bor, og dette kan være utfordrende å forholde seg til.

Utfordrende for familier med innvandrerbakgrunn

Familier med innvandrerbakgrunn sliter enda mer enn andre familier med å få oversikt over hjelpetilbudet. Dette kan for eksempel skyldes språkproblemer, eller at man har andre erfaringer og forventninger til hjelpetilbudet enn majoritetsfamilier.

Mødrene jobber mindre og administrerer mer

Et funn man kjenner fra tidligere forskning er at det særlig er mødrene til barna med funksjonsnedsettelser som jobber mindre enn andre (f.eks. Tøssebro og Paulsen 2014). Dette kan forklares med at det ofte er mor som tar hovedoppgaven med å administrere hjelpen man trenger. Den manglende samordningen av tjenestene har dermed også en kjønnsdimensjon. 

Informasjon til minoritetsfamilier med barn med nedsatt funksjonsevne

Bufdirs brosjyre Alle barn har rett til en god oppvekst er laget for minoritetsfamilier med barn som har nedsatt funksjonsevne. Den lister kort opp ulike rettigheter familiene har, og finnes på mange språk. 

Se også Bufdirs film om rettighetene til minoritetsfamilier. Filmen er tilgjengelig på fem språk.

Omsorgssvikt eller funksjonsnedsettelse?

Det er viktig å forstå forskjellen på om barn viser tegn til omsorgssvikt eller om det har en funksjonsnedsettelse eller utviklingshemming. Les om hvordan du kan skille mellom omsorgssvikt eller funksjonsnedsettelse. 

Erfaringer, gode modeller og tiltak for å hjelpe familier med barn med nedsatt funksjonsevne

Prosjekt Familieveiviser - et erfaringsmagasin fra Helsedirektoratet (IS-0341) formidler erfaringer fra et prosjekt som skulle finne fram til gode modeller og tiltak som kommunene kan bruke for å hjelpe barn med nedsatt funksjonsevne og familiene deres til et best mulig liv. 

Tipshefte om individuell plan
Hefte om rettigheter for familier med barn og unge med nedsatt funksjonsevne

Helsedirektoratet har gitt ut et nyttig hefte om rettigheter for familier med barn og unge med nedsatt funksjonsevne. Det ble laget for å gi en samlet oversikt over tilbud og rettigheter. Heftet ble revidert i 2013.

Asker velferdslab

Asker velferdslab er et prøveprosjekt i Asker kommune. Målet er å gi mer helhetlig og samordnet hjelp til innbyggere med en vanskelig livssituasjon. Prosjektet er støttet av Bufdir.

Om individuell plan på ung.no

Les beskrivelse av individuell plan og hva en slik plan skal inneholde på ung.no sine sider om rettighetene til ungdom med funksjonsnedsettelser.

Ung.no er det offentliges informasjonskanal for ungdom, og er drevet av Bufdir. På ung.no kan ungdom sende inn spørsmål og få svar fra fagpersoner.

Informasjonshefte om koordinerende enhet fra Helsedirektoratet

Helsedirektoratet har gitt ut heftet Koordinerende enhet binder tjenestene sammen ( IS-1909). Heftet inneholder tilbakemeldinger fra ni regionale konferanser om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i 2010. Dette heftet er for tiden ikke tilgjengelig på nett.

Andre nyttige publikasjoner fra Helsedirektoratet

Se Helsedirektoratets nettsider for flere publikasjoner om koordinerende enhet og god praksis innen habilitering og rehabilitering i både kommune og spesialisthelsetjenesten.

Aktuelle publikasjonsnumre er for eksempel IS-0288, IS-1841 og IS-1676.